Inschrijfformulier huisartsen

Wij gaan vertrouwelijk met uw gegevens om. Deze website maakt gebruik van een beveiligde omgeving. Je herkent een beveiligde website door het groene slotje in combinatie met https:// voor de domeinurl.
Om gebruik te maken van het inschrijfformulier dien je de cookies op deze website te accepteren. Wij kunnen anders geen gegevens versturen. 

Woont u buiten postcodegebied 3527 dan verzoeken wij u vriendelijk een huisarts te zoeken bij u in de wijk.

Downloads & links

inschrijfformulier
For English version click here
?
Woont u buiten postcodegebied 3527 dan verzoeken wij u vriendelijk een huisarts te zoeken bij u in de wijk.
Adres vorige huisarts
Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Partner

Kinderen

+
?
Wij hebben uw gegevens nodig om in te schrijven. Gaat u akkoord?

Graag willen wij van u weten of wij uw medische gegevens mogen delen met de huisartsenpost. Als u in de avond, nacht of het weekeinde een huisarts nodig hebt, kan het belangrijk zijn dat deze arts kan zien welke medicijnen u gebruikt, waar u allergisch voor bent en waarvoor u de afgelopen tijd bij de huisarts bent geweest. Als u bezwaar heeft, delen wij deze gegevens niet. Voor meer informatie: https://www.volgjezorg.nl/.