Wij gaan vertrouwelijk met u gegevens om. Deze website maakt gebruik van een beveiligde omgeving. Je herkent een beveiligde website door het groene slotje in combinatie met https:// voor de domeinurl.groene slotje
Om gebruik te maken van het inschrijfformulier dien je de cookies op deze website te accepteren. Wij kunnen anders geen gegevens versturen. 

Woont u buiten postcodegebied 3527 dan verzoeken wij u vriendelijk een huisarts te zoeken bij u in de wijk.

For English click here > 

Soort inschrijving*
Inschrijven
Verhuismutatie
Geboortemelding
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*Geslacht
Straat*
Huisnummer*
Postcode*Woont u buiten postcodegebied 3527 dan verzoeken wij u vriendelijk een huisarts te zoeken bij u in de wijk.
Woonplaats *
Telefoonnummer*
E-mail *
Burgerservicenummer*
Beroep of studie
Naam verzekeraar
Polisnummer

Naam vorige huisarts
Adres vorige huisarts

Voorkeur huisarts
Huisartsenpraktijk M.A. van Bodegom geopend/open
Huisartsenpraktijk N.D.M.Truijens geopend/open
Huisartsenpraktijk N.K.M. Danhof geopend/open
Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Deelname klanttevredenheidsonderzoek
Ja, ik doe mee met het verbeteren van het Gezondheidscentrum
Nee, ik doe niet mee
Uitwisselen gegevens*Wij hebben u gegevens nodig om in te schrijven. Gaat u akkoord?

Ja, ik geef u toestemming om informatie - over uw dossier - uit te wisselen met uw vorige huisarts.

Inschrijven